专业的短链接生成工具
链接域名
短网址有效期
互联网医疗运营（三）：必须了解的医保知识
更新时间：2025-5-3 12:41:20 作者：爱短链
简介：医疗保险是医疗系统中最大的支付方，但离我们普通年轻人的生活有点远。
许多朋友可能不知道他们的医疗保险余额。
但在日常操作中，不可避免地要从患者的角度明确医疗费用的支出，不仅要下定决心系统地了解医疗保险知识。
在本文中，作者详细介绍了国内现行的医疗保险制度和医疗保险的整体收入和支出，粗略介绍了世界各国不同的医疗保险制度，并以英国和美国为例介绍了不同的医疗保险运作模式，与您分享。
一、国内医疗保险 1. 医疗保险制度的历史 每年两会，关注医疗行业的小伙伴都能听到一个高频词医改，医保制度在不断改革中得到完善。
中华人民共和国成立初期，国家实行公共医疗和劳动保险医疗制度，公共医疗主要保障国家工作人员；劳动保险医疗是为城市职工提供医疗保障，从福利基金中提取，经济效益好，基本免费，效率差，基本医疗难以保障；农村建立合作医疗，但随着公社的解散，20世纪80年代崩溃。
现代医疗保险制度建设始于20世纪90年代中期，全国许多地方通过试点建立了城市职工基本医疗保险制度；21世纪初，政府开始在农村地区实施政府财政补贴、集体支持和个人支付相结合的新农村合作医疗制度。
2016年，国家整合城乡居民基本医疗保险和新农村合作医疗（新农村合作医疗合作医疗）制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险，形成现行医疗保险制度。
2018年，国家医疗安全局正式上市，原人力资源和社会保障部城市职工和城市居民基本医疗保险、生育保险、国家卫生和计划生育委员会新农村合作医疗责任、国家发展和改革委员会药品和医疗服务价格管理责任、民政部医疗救助责任整合，实现化资源整合。
国务院还撤销了医疗改革办公室，标志着国家医疗保险制度进入了一个新时代。
医疗保险制度的发展过程是满足当时社会经济的产物。
我国的主要医疗支出也从中华人民共和国成立初期的全民抗击传染病发展到预防慢性非传染病，促进健康中国2030的战略目标。
2. 医疗保险基础知识点 为方便掌握医疗保险知识中的关键信息，整理以下脑图，提取最常用的知识点。
图1: 医疗保险的主要知识点 (1)医疗保险类型 我国的医疗保险主要分为两类，针对两组。
第一类：职工医疗保险、在职职工和享受养老金的退休人员；第二类：城乡居民医疗保险、中非在职人员、大学生、中小学生和城乡居民儿童。
(2)账户类型 我们交给医疗保险的钱将分为两部分，一部分分为个人账户，另一部分分为统筹账户。
这两个账户的用途不同。
医疗保险个人账户：职工医疗保险个人缴纳的个人账户（每个城市不同年龄人群的比例不同），用于医疗保险报销以外的小额医疗费用，以及药店药品购买门诊医疗费用的个人自付部分。
医疗保险统筹账户：医疗报销账户、住院、异地转诊、门诊慢性病及特殊疾病费用报销。
原来，部分地区的城乡居民医疗保险也有个人账户，称为门诊统筹。
2020年8月26日，医保局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊公共经济保障机制的指导意见(征求意见稿)》，2020年底后将全面取消门诊统筹。
(3)支付金额 职工医疗保险和城乡居民医疗保险的支付金额不同，以2020年上海的支付为例。
上海城乡居民的财政补贴支付金额相对较高，可与以下国家平均情况进行比较，仅供参考。
图2: 以医保缴费为例 (4)报销比例 报销分为门诊急诊科。
结合分级诊疗、大病保险、双方医疗保险等情况，当地医疗保险局发布的报销比例也有所不同。
以医疗保险局每年发布的官方文件为准。
以北京为例。
图3: 医保门急诊报销举例 图4: 医疗保险住院报销的例子 3. 国内医疗保险的整体运行 根据国家统计局的权威数据，2019年全国参加基本医疗保险135407万人，全国参保率95%以上。
全国医保基金(含生育保险)总收入24421亿元，比去年增长10.2%，占当年GDP比例为2.5%。
全国基本医疗保险基金(含生育保险)总支出为20854元，比去年增长12.2%，占当年GDP比例约为2.1%。
(1)职工医保运行情况 1）参保人数 参加职工医疗保险32925万人，比去年增加1244万人，增加3.9%。
其中，在职职工2424万人，比去年增长3.9%。
退休职工8700万人，比去年增长3.9%。
在职退休比去年多。
= 2.78。
图5: 职工医疗保险参保人员结构家统计局) 2)收支 职工医疗保险基金(含生育保险)收入15845亿元，比去年增长10.7%。
职工医疗保险参保人员医疗费用总额14001亿元，比去年增长15.3%，其中医疗机构费用11971亿元，药店个人账户费用2029亿元。
人均医疗费用3723元，比去年增长12.4%。
(2)城乡居民医疗保险的运行 1）参保人数 102483万人参加全国城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医疗保险)，比去年减少0.3%。
图6: 城乡居民医疗保险收支(国家统计局) 2)收支 城乡居民医疗保险基金收入8575亿元，支出8191亿元，分别比去年增长9.3%和15.1%。
城乡居民医疗保险人均筹集781元，人均财政补贴546元(各级政府补贴)，居民自付253元。
居民医疗保险医疗费用1406亿元，比去年增长35.7%；人均医疗费用1406元，比去年增长18.8%。
综上所述，目前的医疗保险制度已覆盖全国95%以上的国民，在全国范围内GDP在保持约6%增长的背景下，医疗保险基金的收支始终保持在10%以上的两位数增长。
两种医疗保险制度的参保人的医疗费用不同，职工医疗保险的人均费用是城乡居民医疗保险的2.6倍。
二、各国医疗保险制度不同 医疗保障体系是人类文明体系的表现，是人类文明进步的结果之一。
医疗保险制度的建立是为了使社会运行更加稳定，就像雨天的伞和冬天的外套一样。
让每一个生命都感受到人类对自身健康最基本需求的可靠保障。
在大多数国家，国家医疗保障制度是医疗服务的最大支付者，占英国的90%以上，约占中国的70%，而美国则以市场为主，只有一些特殊群体由国家提供保障。
英国和美国是最典型的政府和市场主导的医疗保障制度。
中国的医疗保险制度仍在不断完善，很可能介于英国和美国之间。
1. 英国医保 我不知道你是否还有印象。
在2012年伦敦奥运会开幕式的核心部分，舞台上有一个由许多护士和医生组成的阵列，这是英国人引以为豪的国家医疗保险制度（NHS，Nation Health Service）。
英国人这样描述自己的医疗保险制度，NHS核心原则是免费准入治疗，这已成为英国文明的象征，并得到了消费者的强烈捍卫。
这句话隔着屏幕就能感受到骄傲的话是谁说的？大洋彼岸一定是美国人。
英国实行全民免费医疗，医疗体系分为三级。
如果把它放在一边。
NHS与一个人相比，覆盖的国家初级医疗体系是四肢和触角，二三级医院服务体系是该体系的脊梁和躯干。
一级是初级医疗服务，通常是全科医生GP，或由专业护士和社区护士提供。
作为最基本的医疗保健提供商，这些全科医生按地区划分，提供24小时的信息、诊断和预防服务。
居民一般会到所在地区登记，与全科医生建立固定的服务关系，因此也被称为家庭医生。
英国99%的居民都有自己的注册全科医生。
二级为二、三级医疗机构，小规划社区医院约50张床位，与全科医生的服务密切相关。
区域综合医院为15万至20万人提供综合服务，患者通过全科医生转诊进行门诊、诊断和治疗。
第三级为三级或跨区域专科医院，主要接收区域医院转诊的患者，并提供一些高科技设备专项疾病的治疗。
一般来说，它们是与大学合作的大型教学医院。
承担医疗服务的全科医生通常是私人自营医生，或者参加集体医生组织。
全科医生的收入来自政府，政府购买全科医生的服务，然后免费提供给居民。
这些全科医生的服务项目和费用由全科医生代表与医疗服务委员会和卫生部协商，并根据负责人的居民数量和平均费用进行综合协商。
二、三级医生一般直接受雇于综合医疗服务体系，由医院理事会聘任，每月领取固定工资。
图7:英国医疗保健支出(来自网络) 2. 美国医保 美国是世界上医疗卫生保障支出增加的国家，无论是医疗费用总支出还是占比GDP人均医疗费用的比例居世界第一。
虽然美国是一个经济大国，但它没有实施福利医疗制度。
政府的有限干预是美国医疗安全制度不同于其他医疗安全模式的重要特征。
美国的医疗保险大致可以分为两个类别和三个层次。
(1)在职员工。
企业缴纳保险，享受美国最好的医疗保险服务，包括员工和家属，可以选择独立就医。
(2)美国政府的公共医疗保障体系。
包括老年人和残疾人的医疗护理计划（Medicare），贫困、失业、残疾人的医疗资助计划（Medicaid），军事医疗保障、退伍军人管理、现役、退伍军人家属和遗嘱、国家海洋和原子能局公共卫生部门、印第安人医疗服务计划等领域的医疗保健。
不同的联邦、州和地方政府相互关联。
Medicare和Medicaid这两个计划覆盖面最广，覆盖面最大。
Medicare属社会医疗保险，Medicaid是社会医疗救济项目。
（3）地方政府卫生机构为低收入、失业和无保险人提供的医疗保障体系。
由公共医疗机构提供，但服务质量相对较差，缺乏连续性。
与欧洲国家相比，美国专科医生的比例非常高，导致缺乏初级全科医生和家庭医生。
大量专科医生从事初级医疗工作，造成浪费和资源配置不合理。
美国医疗的现状是专科过剩和全科不足。
图8: 美国的医疗费用GDP比例(来自网络) 很难准确描述美国的医疗保障体系，这是一个复杂而混乱的体系，主要由私人组织运作，各种主体共存。
在这个系统中，初级医疗可能供应不足，而专业医疗服务则过剩。
三、结语 虽然在目前的互联网医疗运营中，医疗保险支付仍处于非常初级的阶段，但其比例几乎很小，可以忽略不计。
在慢性病管理文章中，介绍了南丰医生、兖州矿总医院等机构通过互联网医院慢性病回访通过在线咨询 医保支付 送药上门的小闭环，取得了很大的突破。
作为一个合格的操作，无论是从患者的角度，还是对商业模式的理解，我们都必须了解医疗保险制度，不仅知道，而且知道为什么。
希望文章能给朋友们带来启发。
作者：xunjie，微信官方账号:医聊连连看（medlinklink）；曾在两家慢性病管理公司担任运营总监，现就职于头部互联网医疗公司。
特别说明：本网站的主要目的是收集与互联网运营相关的干货知识，为运营伙伴提供便利。
本网站收集的公共内容来自互联网或用户的贡献，这并不意味着本网站同意其观点，也不对网站内容的真实性负责。
如有侵权行为，请联系网站管理员删除，。
许多朋友可能不知道他们的医疗保险余额。
但在日常操作中，不可避免地要从患者的角度明确医疗费用的支出，不仅要下定决心系统地了解医疗保险知识。
在本文中，作者详细介绍了国内现行的医疗保险制度和医疗保险的整体收入和支出，粗略介绍了世界各国不同的医疗保险制度，并以英国和美国为例介绍了不同的医疗保险运作模式，与您分享。
一、国内医疗保险 1. 医疗保险制度的历史 每年两会，关注医疗行业的小伙伴都能听到一个高频词医改，医保制度在不断改革中得到完善。
中华人民共和国成立初期，国家实行公共医疗和劳动保险医疗制度，公共医疗主要保障国家工作人员；劳动保险医疗是为城市职工提供医疗保障，从福利基金中提取，经济效益好，基本免费，效率差，基本医疗难以保障；农村建立合作医疗，但随着公社的解散，20世纪80年代崩溃。
现代医疗保险制度建设始于20世纪90年代中期，全国许多地方通过试点建立了城市职工基本医疗保险制度；21世纪初，政府开始在农村地区实施政府财政补贴、集体支持和个人支付相结合的新农村合作医疗制度。
2016年，国家整合城乡居民基本医疗保险和新农村合作医疗（新农村合作医疗合作医疗）制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险，形成现行医疗保险制度。
2018年，国家医疗安全局正式上市，原人力资源和社会保障部城市职工和城市居民基本医疗保险、生育保险、国家卫生和计划生育委员会新农村合作医疗责任、国家发展和改革委员会药品和医疗服务价格管理责任、民政部医疗救助责任整合，实现化资源整合。
国务院还撤销了医疗改革办公室，标志着国家医疗保险制度进入了一个新时代。
医疗保险制度的发展过程是满足当时社会经济的产物。
我国的主要医疗支出也从中华人民共和国成立初期的全民抗击传染病发展到预防慢性非传染病，促进健康中国2030的战略目标。
2. 医疗保险基础知识点 为方便掌握医疗保险知识中的关键信息，整理以下脑图，提取最常用的知识点。
图1: 医疗保险的主要知识点 (1)医疗保险类型 我国的医疗保险主要分为两类，针对两组。
第一类：职工医疗保险、在职职工和享受养老金的退休人员；第二类：城乡居民医疗保险、中非在职人员、大学生、中小学生和城乡居民儿童。
(2)账户类型 我们交给医疗保险的钱将分为两部分，一部分分为个人账户，另一部分分为统筹账户。
这两个账户的用途不同。
医疗保险个人账户：职工医疗保险个人缴纳的个人账户（每个城市不同年龄人群的比例不同），用于医疗保险报销以外的小额医疗费用，以及药店药品购买门诊医疗费用的个人自付部分。
医疗保险统筹账户：医疗报销账户、住院、异地转诊、门诊慢性病及特殊疾病费用报销。
原来，部分地区的城乡居民医疗保险也有个人账户，称为门诊统筹。
2020年8月26日，医保局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊公共经济保障机制的指导意见(征求意见稿)》，2020年底后将全面取消门诊统筹。
(3)支付金额 职工医疗保险和城乡居民医疗保险的支付金额不同，以2020年上海的支付为例。
上海城乡居民的财政补贴支付金额相对较高，可与以下国家平均情况进行比较，仅供参考。
图2: 以医保缴费为例 (4)报销比例 报销分为门诊急诊科。
结合分级诊疗、大病保险、双方医疗保险等情况，当地医疗保险局发布的报销比例也有所不同。
以医疗保险局每年发布的官方文件为准。
以北京为例。
图3: 医保门急诊报销举例 图4: 医疗保险住院报销的例子 3. 国内医疗保险的整体运行 根据国家统计局的权威数据，2019年全国参加基本医疗保险135407万人，全国参保率95%以上。
全国医保基金(含生育保险)总收入24421亿元，比去年增长10.2%，占当年GDP比例为2.5%。
全国基本医疗保险基金(含生育保险)总支出为20854元，比去年增长12.2%，占当年GDP比例约为2.1%。
(1)职工医保运行情况 1）参保人数 参加职工医疗保险32925万人，比去年增加1244万人，增加3.9%。
其中，在职职工2424万人，比去年增长3.9%。
退休职工8700万人，比去年增长3.9%。
在职退休比去年多。
= 2.78。
图5: 职工医疗保险参保人员结构家统计局) 2)收支 职工医疗保险基金(含生育保险)收入15845亿元，比去年增长10.7%。
职工医疗保险参保人员医疗费用总额14001亿元，比去年增长15.3%，其中医疗机构费用11971亿元，药店个人账户费用2029亿元。
人均医疗费用3723元，比去年增长12.4%。
(2)城乡居民医疗保险的运行 1）参保人数 102483万人参加全国城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医疗保险)，比去年减少0.3%。
图6: 城乡居民医疗保险收支(国家统计局) 2)收支 城乡居民医疗保险基金收入8575亿元，支出8191亿元，分别比去年增长9.3%和15.1%。
城乡居民医疗保险人均筹集781元，人均财政补贴546元(各级政府补贴)，居民自付253元。
居民医疗保险医疗费用1406亿元，比去年增长35.7%；人均医疗费用1406元，比去年增长18.8%。
综上所述，目前的医疗保险制度已覆盖全国95%以上的国民，在全国范围内GDP在保持约6%增长的背景下，医疗保险基金的收支始终保持在10%以上的两位数增长。
两种医疗保险制度的参保人的医疗费用不同，职工医疗保险的人均费用是城乡居民医疗保险的2.6倍。
二、各国医疗保险制度不同 医疗保障体系是人类文明体系的表现，是人类文明进步的结果之一。
医疗保险制度的建立是为了使社会运行更加稳定，就像雨天的伞和冬天的外套一样。
让每一个生命都感受到人类对自身健康最基本需求的可靠保障。
在大多数国家，国家医疗保障制度是医疗服务的最大支付者，占英国的90%以上，约占中国的70%，而美国则以市场为主，只有一些特殊群体由国家提供保障。
英国和美国是最典型的政府和市场主导的医疗保障制度。
中国的医疗保险制度仍在不断完善，很可能介于英国和美国之间。
1. 英国医保 我不知道你是否还有印象。
在2012年伦敦奥运会开幕式的核心部分，舞台上有一个由许多护士和医生组成的阵列，这是英国人引以为豪的国家医疗保险制度（NHS，Nation Health Service）。
英国人这样描述自己的医疗保险制度，NHS核心原则是免费准入治疗，这已成为英国文明的象征，并得到了消费者的强烈捍卫。
这句话隔着屏幕就能感受到骄傲的话是谁说的？大洋彼岸一定是美国人。
英国实行全民免费医疗，医疗体系分为三级。
如果把它放在一边。
NHS与一个人相比，覆盖的国家初级医疗体系是四肢和触角，二三级医院服务体系是该体系的脊梁和躯干。
一级是初级医疗服务，通常是全科医生GP，或由专业护士和社区护士提供。
作为最基本的医疗保健提供商，这些全科医生按地区划分，提供24小时的信息、诊断和预防服务。
居民一般会到所在地区登记，与全科医生建立固定的服务关系，因此也被称为家庭医生。
英国99%的居民都有自己的注册全科医生。
二级为二、三级医疗机构，小规划社区医院约50张床位，与全科医生的服务密切相关。
区域综合医院为15万至20万人提供综合服务，患者通过全科医生转诊进行门诊、诊断和治疗。
第三级为三级或跨区域专科医院，主要接收区域医院转诊的患者，并提供一些高科技设备专项疾病的治疗。
一般来说，它们是与大学合作的大型教学医院。
承担医疗服务的全科医生通常是私人自营医生，或者参加集体医生组织。
全科医生的收入来自政府，政府购买全科医生的服务，然后免费提供给居民。
这些全科医生的服务项目和费用由全科医生代表与医疗服务委员会和卫生部协商，并根据负责人的居民数量和平均费用进行综合协商。
二、三级医生一般直接受雇于综合医疗服务体系，由医院理事会聘任，每月领取固定工资。
图7:英国医疗保健支出(来自网络) 2. 美国医保 美国是世界上医疗卫生保障支出增加的国家，无论是医疗费用总支出还是占比GDP人均医疗费用的比例居世界第一。
虽然美国是一个经济大国，但它没有实施福利医疗制度。
政府的有限干预是美国医疗安全制度不同于其他医疗安全模式的重要特征。
美国的医疗保险大致可以分为两个类别和三个层次。
(1)在职员工。
企业缴纳保险，享受美国最好的医疗保险服务，包括员工和家属，可以选择独立就医。
(2)美国政府的公共医疗保障体系。
包括老年人和残疾人的医疗护理计划（Medicare），贫困、失业、残疾人的医疗资助计划（Medicaid），军事医疗保障、退伍军人管理、现役、退伍军人家属和遗嘱、国家海洋和原子能局公共卫生部门、印第安人医疗服务计划等领域的医疗保健。
不同的联邦、州和地方政府相互关联。
Medicare和Medicaid这两个计划覆盖面最广，覆盖面最大。
Medicare属社会医疗保险，Medicaid是社会医疗救济项目。
（3）地方政府卫生机构为低收入、失业和无保险人提供的医疗保障体系。
由公共医疗机构提供，但服务质量相对较差，缺乏连续性。
与欧洲国家相比，美国专科医生的比例非常高，导致缺乏初级全科医生和家庭医生。
大量专科医生从事初级医疗工作，造成浪费和资源配置不合理。
美国医疗的现状是专科过剩和全科不足。
图8: 美国的医疗费用GDP比例(来自网络) 很难准确描述美国的医疗保障体系，这是一个复杂而混乱的体系，主要由私人组织运作，各种主体共存。
在这个系统中，初级医疗可能供应不足，而专业医疗服务则过剩。
三、结语 虽然在目前的互联网医疗运营中，医疗保险支付仍处于非常初级的阶段，但其比例几乎很小，可以忽略不计。
在慢性病管理文章中，介绍了南丰医生、兖州矿总医院等机构通过互联网医院慢性病回访通过在线咨询 医保支付 送药上门的小闭环，取得了很大的突破。
作为一个合格的操作，无论是从患者的角度，还是对商业模式的理解，我们都必须了解医疗保险制度，不仅知道，而且知道为什么。
希望文章能给朋友们带来启发。
作者：xunjie，微信官方账号:医聊连连看（medlinklink）；曾在两家慢性病管理公司担任运营总监，现就职于头部互联网医疗公司。
特别说明：本网站的主要目的是收集与互联网运营相关的干货知识，为运营伙伴提供便利。
本网站收集的公共内容来自互联网或用户的贡献，这并不意味着本网站同意其观点，也不对网站内容的真实性负责。
如有侵权行为，请联系网站管理员删除，。
